중앙대학교병원 - 황열예방접종 안내

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진료기록사본 발급안내

의무기록 사본발급 절차

의무기록 요청시(의사 상담 불필요)
※ 단, 정신건강의학과 등 일부과는 해당 진료과 접수
※ 재원 환자는 해당 병동으로 신청

사본발급 신청자별 구비서류

사본발급 신청자별 구비서류
신청자	신청자신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증, 그밖에 공공기관 발행 신분증)	가족관계 증명서 또는 주민등록등본 (친족관계임을 확인 할 수 있는 서류)	동의서 (환자의 자필 서명, 만 14세 이상)	위임장 (환자의 자필 서명)	환자의 신분증 사본 (만17세 미만 제외)	기타 서류
환자본인(만 10세이상)	O					통상 만 10세 이상이며 진료기록 사본 사용처를 물어 이에 답할수 있을 정도의 의사능력시
환자의 친족 : 배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속, 친족이 없는 환자의 형제·자매	O	O	O		O	친족이 없는 환자의 형제·자매 → 확인서 제출 (아래 하단 양식)
환자가 지정하는 대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등)	O		O	O	O
환자가 미성년자인 경우 (가족이 요청할 때) -만14세 미만 -만14~19세 미만	O O	O O	O		O	만17세 미만 미성년자는 신분증(여권, 학생증), 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 본인확인
환자가 사망한 경우 (신청가능자: 환자의 친족 또는 지정대리인)	O	O				제적등본,사망진단서 (사망사실확인가능서류)
환자가 의식불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 (신청가능자: 환자의 친족 또는 지정대리인)	O	O				진단서 또는 의무기록 (의식불명 또는 증증질환, 부상으로 자필서명불가능을 확인 할 수 있는 진료 사실확인서)
환자가 행방불명인 경우	O	O				법원의 실종선고 결정문 사본 (행방불명사실 확인가능 서류)
환자가 의사무능력자인 경우 (금치산자,한정치산자) 민법상 친권자, 법적 대리인	O	O				법원의 금치선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신건강의학과 전문의의 진단서
시설에 입소중인 경우	O	O			O
수감자의 경우 (시설책임자, 법적대리인)	O		O	O		재소중임을 증명하는 서류
군인인 경우 -가족 -대리인	O O	O	O O	O		현재 군복무중임을 증명하는 서류

1. 환자동의 불가한 상황에서 사본발급 신청권이 있는 친족 등의 대리인 선임 허용
2. 환자가 복대리인 선임 동의시 환자의 친족 및 대리인, 복대리인 선임 허용
(위임장 또는 동의서에 재위임할 수 있다는 내용 기재하여 환자의 자필서명 받아야함)
※ 본원은 시각장애인의 진료기록 열람요청시 진료기록 음성변환시스템 및 저시력자용 LED확대경의 편의를 제공합니다.

발급 수수료
기본 (1~5매)까지 장당 1,000원씩, 5매 초과시 장당 100원
발급시간
평일 - 08:30~17:30 / 토요일 - 08:30~12:30 / 일요일 및 공휴일 - 휴무